În luna dedicată conștientizării endometriozei vorbim cu dr. Voicu Simedrea, medic primar obstetrică ginecologie, despre managementul endometriozei, tratamente hormonale, adenomioză, F.I.V-uri, în prima parte a unul amplu interviu, pentru care îi mulțumim pentru amabilitate!
- Asociația Eu și Endometrioza: Din experienţa şi practica dumneavoastră tratamentele hormonale de inducere medicamentoasă a menepauzei pot accentua o evoluţie ulterioară a endometriozei?
Dr. Voicu Simedrea: Preparatele hormonale care induc o menopauză medicamentoasă, cum sunt agoniştii şi antagoniştii GnRH sunt tratamente des folosite în endometrioză, de multe ori abuzate. Şi am să spun de ce: aceste preparate induc o menopauză medicamentoasă prin inhibarea axului hipotalamo-hipofizo ovarian, deci activează la nivel central, de aceea induc o menopauză cu tot cortegiul de manifestări secundare, caracteristice menopauzei: osteoporoză, scăderea libidoului, depresie, tulburări de tegumentare, pilozitate ş.a.m.d.
Fiind o medicaţie agresivă, ea nu poate fi folosită – conform ghidurilor terapeutice în vigoare – decât pe o perioadă de maximum 3 luni sau, numai în Germania este acceptată folosirea lor pentru 6 luni combinată cu “Airbag Therapy”, adică, terapie suplimentară estrogenică.
De aceea, folosirea lor este restrânsă la câteva cazuri specifice de endometrioză şi anume, atunci când endometrioza profundă se combină cu adenomioza sau când leziunile sunt atât de extinse, încât consecutiv unei chirurgii pentru endometrioză rămâne un relicvat, un reziduu tisular endometriozic substanţial în cavitatea abdominală a pacientei, situaţie care poate fi controlată doar cu medicaţie agresivă, cum sunt analogii GnRH.
Trebuie subliniat faptul că, aceste substanţe nu pot fi folosite pe post de surogat de chirurgie şi anume: o chirurgie incompletă, o chirurgie ineficientă, nu poate fi completată cu aceste substanţe, lucrul statutat chiar şi în ghidul de bună practică, ESHRE, 2013.
Aşadar, analogii GnRH sunt substanţe folositoare în situaţii bine stabilite, dar nu pot fi folosiţi sau nu e necesar a fi folosiţi la toate pacientele cu endometrioză. Din păcate,în România sunt mult prea des utilizați.
- Asociația Eu și Endometrioza: Pentru o pacientă asimptomatică, ca nivel de durere, care sunt semnalele după care vă ghidaţi într-un diagnostic de endometrioză?
Dr. Voicu Simedrea: În general, pacientele asimptomatice sau oligosimptomatice, ajung să fie diagnosticate, fie întâmplător, cu ocazia unei laparoscopii pentru altă cauză, fie cu ocazia unui examen ginecologic, de rutină, cu condiţia ca, medicul care face această examinare, să fie rutinat în ceea ce priveşte diagnosticarea bolii.
Cea mai frecventă situaţie întâlnită la paciente: diagnosticăm o pacientă cu endometrioză avansată, oligosimptomatică când se prezintă la cabinet pentru probleme de infertilitate, pentru că ştim că 40-50% din pacientele infertile, prezintă endometrioză.
Nu există corelaţie între mărimea leziunilor endometriozice şi intensitatea durerii, de aceea, de multe ori consult paciente cu leziuni mari endometriozice, care interesează, pe lângă sfera genitală şi tractul digestiv sau urinar, dar care nu prezintă dureri. Aceste paciente nu trebuiesc a fi operate.
Chirurgia se adresează, în primul rând, durerii în endometrioză şi îmbunătăţirii calităţii vieţii, nu infertilităţii. Singura situaţie în care o pacientă, oligosimptomatică, cu leziuni avansate de endometrioză este propusă pentru intervenţie este în cazul în care aceste leziuni interesează în mod pregnant organe vitale cum ar fi intestinul sau ureterul şi anume: când un nodul rectal endometriozic, stenozează mai mult de două treimi din diametrul intestinului, pacienta se află într-un stadiu subocluziv şi trebuie operată. Chiar dacă ea nu manifestă dureri, sau dacă leziunea endometriozică, nodulul endometriozic invadează ureterul şi generează stenoza ureterului cu o dilatare în amonte de acest obstacol, al ureterului, respectiv al rinichiului, pacienta respectivă riscă să îşi piardă respectivul rinichi şi, de asemenea, trebuie operată.
O particularitate a acestei situaţii este că, în acest caz, pacienta, îşi pierde rinichiul lent, fără simptomatologie. Am avut paciente la care a fost necesară nefrectomia, pentru că deja rinichiul nu mai era funcțional, cu toate că ele nu manifestaseră niciun fel de simptom urinar.
- Asociația Eu și Endometrioza: Adenomioză versus endometrioză. Pentru o pacientă cu ambele dignostice, care sunt şansele de reapariţie a endometriozei? În urma unei intervenţii chirurgicale care presupune eliminarea focarelor endometriozice, cele două pot evolua şi independent sau sunt într-o corelaţie perfectă?
Dr. Voicu Simedrea: Endometrioza şi adenomioza sunt două forme ale aceleaşi boli, cu o localizare diferită. Endometrioza presupune localizarea implanturilor de endometru, de mucoasă uterină în afara uterului, deci în cavitatea abdominală, sau mai rar, plămân, creier, pe când adenomioza presupune localizarea implaturilor de endometru în muşchiul, în grosimea muşchiului uterin. Nu există corelaţie perfectă între existenţa celor două forme de boală, dar este demonstrat faptul că, în 40% din cazurile de endometrioză profundă, deci boala avansată, există şi adenomioză.
Din păcate, acestă situaţie este cea mai frustrantă, deoarece adenomioza, pe lângă statusul tubar şi rezerva funcţională ovariană reprezintă cei trei factori foarte importanţi în prognosticul fertil al respectivei paciente. Adenomioza, forma ei difuză, din păcate este o situaţie a cărei cură chirurgicală nu dă rezultatele scontate până la ora actuală.
De aceea, ne este relativ la îndemână în prezent să îndepărtăm tot ce înseamnă endometrioză în cavitatea abdominală, dar este foarte greu să curăţăm un uter difuz afectat de adenomioză. La aceste paciente se practică o cură chirugicală radicală a endometriozei, deci a bolii din cavitatea abdominală, urmând ca ele să fie adresate ulterior unui centru de reproducere umană asistată, unde se va institui un tratament inhibitor cu analogi GnRH, cum spuneam mai sus şi abia după ce focarele de adenomioză sunt inhibate se procedează la tratamente de reproducere umană asistată.
- Asociația Eu și Endometrioza: Referitor la adenomioză, în ce cazuri se recomandă histerectomia unei paciente care acuză un prag dureros, extrem de ridicat? Care sunt paşii pe care îi poate urma ca tratament o astfel de pacientă? Există o vârstă optimă pentru histerectomie?
Dr. Voicu Simedrea: La pacientele cu adenomioză şi scor mare al durerii şi de-asemenea şi cu sângerări abundente la ciclu sau între cicluri, histerectomia este un gest ultimativ, radical, ireversibil şi, în general este recomandat pacientelor care au conceput şi care au o vârstă peste 40 de ani. În celelalte cazuri, dacă pacienta prezintă o formă localizată de boală, adenomioză focală sau nodulară se procedează la tratament chirurgical cu reconstrucţia uterină. În cazul în care adenomioza este difuză, cum spuneam, tratamentul chirurgical are rezultate slabe, poate fi tentant, dar o reconstrucţie uterină, în aceste situaţii, oferă un uter cu slabe proprietăţi funcţionale, de aceea recomandabil este tratamentul cu analogi GnRH şi, ulterior, fertilizare în vitro.
- Asociația Eu și Endometrioza: Cum putem regla încă din adolescenţă, nivelul estrogenului din organism dacă există deja o predominanţă estrogenică? Ce pot face adolescentele în acest caz, dacă ele au totuşi nevoie de estrogen pentru o dezvoltare normală?
Dr. Voicu Simedrea: Pacientele cu status hiperestrogenic demonstrat sau la pacientele cu istoric încărcat familial de boală hiperestrogenică cum ar fi: endometrioză, adenomioză, fibrom uterin, cancer de endometru vor fi consiliate pentru o nutriţie sănătoasă, cu aport slab de estrogeni.
De asemenea se poate institui un tratament cu preparate de tipul glucaratului de calciu, care precipită estrogenii din sânge şi scade nivelul estrogenic sangvin al pacientei şi, în cele din urmă, pacienta poate fi pusă pe o pilulă contraceptivă, pe care va sta până în momentul la momentul la care va decide că va vrea sa conceapă.
- Asociația Eu și Endometrioza: Aţi întâlnit în practica dumneavoastră adolescente cu endometrioză? Cât de rare sau de dese sunt aceste cazuri?
Dr. Voicu Simedrea: Din păcate asistăm la ora actuală la o creştere alarmantă a incidenţei bolii la adolescente şi la apariţia ei la vârste din ce în ce mai fragede. Se ştie că una dintre teoriile etiopatogenice ale bolii este cea celomică şi anume că pacientele care prezintă endometrioză la vârste fragede se nasc cu aceste implanturi ectopice de endometru, care ulterior, la apariţia pubertăţii, respectiv adolescenţei se dezvoltă generând boala.
- Asociația Eu și Endometrioza: În ce măsură endometrioza poate controla buna funcţionare a glandei tiroide? Dar a ficatului, având în vedere tratamentele hormonale pe care le urmează pacientele?
Dr. Voicu Simedrea: Nu există corelaţie clară între funcţia tiroidiană şi apariţia endometriozei, deși având în vedere că endometrioza are o componentă autoimună şi că există o creştere a incidenţei tiroiditei autoimune, se observă la ora actuală, o creştere a asocierii între enometrioză şi tiroidita autoimună, ambele cu efect daunător asupra fertilităţii pacientei. Funcţia hepatică nu este influenţată de apariţia endometriozei, dar tratamentele îndelungate hormonale, pot supune unui stress ficatul, de aceea el va trebui evaluat periodic.
- Asociația Eu și Endometrioza: Stimularea din cadrul F.I.V şi procedura în sine sunt dăunătoare pentru endometrioză? Pot genera avansarea ei? Dacă da, care este varianta propusă de dumneavostră pentru paciente care apelează la F.I.V, în mai multe rânduri şi tot nereuşite?
Dr. Voicu Simedrea: Este cunoscut faptul că tratamentele de stimulare ovariană pot duce la progresia bolii. Specialitatea mea este chirugia endometrioziei, dar din câte am participat la discuţii între specialişti în F.I.V, în endometrioză, se preferă protocoale scurte de stimulare ovariană a celor lungi.
De asemenea există o teorie conform căreia, ca urmare a mecanismelor autoimune din endometrioză, organismul pacientei eliberează anticorpi anti-endometriozici, care încearcă să inactiveze implanturile ectopice de endometru. Acești anticorpi anti-endometriali afectează şi endometrul eutopic, adică endometrul din cavitatea uterină, de aceea, la pacientele cu endometrioză calitatea endometrului este proastă.
Se mai ştie, de asemenea că, în ciclurile de stimulare ovariană endometrul obţinut este de asemenea de o calitate inferioară endometrului din ciclurile spontane. De aceea, şcoala franceză de F.I.V preferă transferul secvenţial de embrioni şi anume: într-un ciclu stimulat se obţin ovocitele necesare fecundării, se fecundează in vitro şi se cresc pe medii speciale de cultură, până la stadiul de trofoblaşti, se congelează, urmând ca ulterior, într-un ciclu spontan, pacientei să i se transfere aceşti embrioni congelaţi, pentru că s-a observat o creştere a ratei de sarcini obţinute astfel.
Ca o regulă generală, recomand pacientelor cu endometrioză să apeleze pentru un tratament de reproducere umană asistată, la un centru cu experienţă vastă în endometrioză, deoarece altfel se pot genera drame. Nu de puţine ori a trebuit să reoperez paciente care au fost stimulate excesiv şi a căror boală a recidivat după operaţiile mele, datorită acestor tratamente de fertilizare în vitro. Există, de asemenea, în ghidul ESHRE, o recomandare de nivel 1A, care spune că, după trei proceduri nereuşite de F.I.V, pacienta trebuie să urmeze un tratament chirurgical.
Va urma!
Foto: Arhiva Asociației Eu și Endometrioza